¿Problemas con tu seguro de salud? Aprende cómo reclamar

Ante un conflicto con tu seguro de salud lo primero que debes hacer es intentar solucionar los problemas directamente con la compañía. ©Pixabay

¿Tienes contratado un seguro de salud y ya han comenzado los problemas con la compañía? ¡No te preocupes! Si quieres presentar una reclamación, en esta guía preparada por KillMyBill te explicamos todos los pasos a seguir para que el trámite no se vuelva una pesadilla. 

A lo largo de los años, son muchos los motivos que pueden generar un conflicto con tu compañía de seguros y tu póliza de salud.

En efecto, el ahorrar al contratar tu seguro médico o encontrar la mejor compañía no te garantiza que no tendrás problemas a lo largo de la duración de tu póliza.

El impago de una indemnización, cambios repentinos en el contrato, cobros indebidos… la lista de problemas que se generan habitualmente con las aseguradoras de salud son interminables.

En este sentido, lo mejor será presentar una reclamación a tu compañía. Pero, ¿de que forma realizar este trámite? ¿Cuáles son los pasos a seguir para no cometer errores y que tu solicitud sea efectiva?

Revisemos cada etapa del proceso en detalle:

1. Define el motivo de tu reclamación

Antes de presentar cualquier tipo de reclamación frente a tu aseguradora de salud es necesario que tengas claros los motivos por los cuales quieres realizar este trámite.

Es importante que puedas determinar el principal problema existente y si éste proviene o no de un fallo por parte de la compañía.

En algunas ocasiones, las quejas se desatan luego de una mala atención por parte de los profesiones de la salud o la de los funcionarios del centro médico y, ante esto, las reclamaciones no deberían estar dirigidas a tu aseguradora.

Ahora, si tienes más de una queja, deberás ordenarlas por importancia. Al momento de presentar la reclamación te será más fácil explicar el problema.

2. Revisa las condiciones de tu contrato

El segundo paso antes de presentar una reclamación es verificar los términos y condiciones del contrato de tu seguro de salud.

En un gran porcentaje de casos, las reclamaciones se deben a una incomprensión del contrato por parte del cliente o a una desinformación de lo estipulado al comienzo de la póliza.

Si te das cuenta que, en efecto, la compañía no está incurriendo en ningún tipo de fallo porque todo está contemplado en el documento, podrás analizar la posibilidad de cambiar de seguro o modificar las condiciones de éste.

3. Presenta tu reclamación al SAC de tu compañía

persona enojada
La última instancia de reclamación en la vía judicial. ©Pixabay

Si estás seguro que los problemas con tu aseguradora de salud se deben a un fallo, a un incumplimiento de contrato o a una mala gestión, lo primero que deberás hacer es presentar una reclamación al Servicio de Atención al Cliente (SAC) de la compañía.

Para ésto, deberás contactar tu aseguradora e informarles de tu decisión de presentar una reclamación. Ellos te explicarán las diferentes vías disponibles para realizar esta gestión.

Es importante que sepas que tu aseguradora tiene la obligación de resolver tu reclamación en un plazo no superior a dos meses desde el momento de la presentación de la misma.

Una vez que la compañía haya resuelto tu reclamación, ésta deberá notificarte su decisión antes de 10 días desde que sea tomada.

Defensor del Asegurado

Puede ocurrir que tu compañía de seguros cuente con un Defensor del Asegurado y que, por lo tanto, no debas dirigirte al SAC.

En tu contrato se encuentra estipulada la vía que deberás seguir en caso de problemas o de querer presentar una reclamación.

Es importante que sepas que cada aseguradora cuenta con un Defensor, sin embargo, éste trabaja de forma independiente a la compañía.

Para poder efectuar una reclamación ante él deberás enviarla por correo certificado o por cualquier otro sistema que te permita obtener un comprobante de envío.

La reclamación deberá contener tus datos personales, los datos de la póliza y los motivos de la presente. Recuerda que el enviar el documento al Defensor del Asegurado no podrás estar gestionando otra reclamación por ninguna otra vía.

No olvides adjuntar todos los documentos que puedan fundamentar tu queja y servir de prueba para una posterior resolución.

El Defensor cuenta con un plazo máximo de 2 meses para declarar una sentencia y 10 días para hacerte llegar su respuesta.

En todos los casos, la aseguradora tiene la obligación de asumir el veredicto. Sin embargo, el asegurado es libre de acogerse a la solución o no.

Comisionado para la Defensa del Asegurado y del Partícipe de Planes de Pensiones

En caso que no quieras aceptar la resolución del SAC o del Defensor del Asegurado, podrás dirigirte a la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones.

Este organismo cuenta con una nueva figura dedicada a ayudar a los usuarios que tengan conflictos con sus aseguradoras. Se trata del Comisionado para la Defensa del Asegurado y del Partícipe de Planes de Pensiones.

Para intentar resolver tu caso y encontrar una solución que te convenga, el Comisionado te asesorará durante todo el proceso de reclamación y tramitará tus quejas y consultas.

De esta forma, el Comisionado tiene un plazo de 6 meses para contestar y otorgar un veredicto, sin embargo, la aseguradora no tiene obligación de cumplir con lo dictaminado.

Ante esto, y en caso que no estés de acuerdo con las posibilidades que te proponen las instancias anteriores aún cuentas con otras vías de reclamación: la vía arbitral y, en último caso, la vía judicial.

4. Recurre a la vía arbitral

Intentar encontrar una solución a tu problema mediante algún sistema de resolución extrajudicial puede resultar bastante ventajoso si consideras que no tendrás que pagar ni un euro para hacer válida tu reclamación.

Sin embargo, debes recordar que para acceder a este sistema debes contar con la aceptación de la compañía reclamada. Es decir, las dos partes deben estar dispuestas a solucionar el conflicto.

Si te interesa acudir a esta vía, sólo deberás presentar una solicitud de arbitraje por escrito ante uno de los siguientes organismos:

  • Oficina de información al consumidor de tu Comunidad.
  • Asociaciones de consumidores y usuarios adheridas al sistema arbitral.
  • Junta Arbitral Regional de Consumo.

5. La última opción: la vía judicial

Si lo intentaste por todos los medios pero ninguna de las otras opciones resolvió el conflicto que mantienes con tu aseguradora de salud, la única opción a la cual puedes recurrir es la vía judicial.

Depende del tipo de daño sufrido, existen dos tipos de reclamaciones para hacer por la vía judicial:

1. Reclamación por daños materiales

En este caso, deberás presentar al demanda en el Juzgado de Primera Instancia dentro del año siguiente a la realización del siniestro.

Si no estás de acuerdo con la sentencia dictada por dicho Juzgado deberás acudir a la Audiencia Provincial en el plazo de tres días.

2. Reclamación por siniestros con lesiones

En este caso deberás presentar la denuncia en el Juzgado de Instrucción en los 60 días naturales siguientes a la fecha del incidente.

Si no estás de acuerdo con la resolución puedes recurrir ante la Audiencia Provincial en las 24 horas siguientes.

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